Formulaire d'adhésion - Saison 2019-2020
* : Champ obligatoire

Type d'adhésion* :

Discipline* :

Année de naissance Catégorie
Né·e en 1998 et avant Senior
Né·e entre 1999 et 2014 inclus Jeunesse

 
Catégorie* :

Année de naissance Catégorie
Né·e en 1998 et avant Senior
Né·e entre 1999 et 2014 inclus Jeunesse

 
Catégorie* :

Année de naissance Catégorie
Né·e en 2000 et avant Senior Compétition *
Né·e en 2000 et avant Senior Loisir *
Né·e en 2000 et avant Arbitre *

* Pratique féminine exclusivement
 
Catégorie* :

Cotisation

Cotisation
150€

Cotisation

Cotisation
150€

Cotisation

Cotisation
170€

Cotisation

Cotisation
150€

Cotisation

Cotisation
120€

Cotisation

Cotisation
90€

Cotisation

Cotisation
70€

Le montant de la cotisation comprend la licence (assurance comprise) à la Fédération Française de Roller Sports (FFRS) et l’adhésion à l’ASSG Roller Sports pour une saison sportive.

En cas de changement de club (mutation), merci de nous prévenir par email à rollersports@assg.fr car une majoration de 16€ peut être ajoutée à la licence par la FFRS.

Remise ASSG

Une remise de 10% sur la cotisation est applicable si l’adhérent·e ou l’un·e des membres de sa famille proche est déjà adhérent·e dans une autre section de l’ASSG.

Je suis, ou l'un·e des membres de ma famille proche est, déjà adhérent·e dans une autre section de l’ASSG et je souhaite donc bénéficier de la remise ASSG de 10% sur la cotisation.
Section ASSG * :
Lien avec l'adhérent·e * :
Nom de la personne adhérente dans une autre section de l'ASSG * :
Prénom de la personne adhérente dans une autre section de l'ASSG * :

 
Mode de paiement

Mode de paiement* :

Mode de paiement* :

Facilité de paiement en 3 fois

Facilité de paiement

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
150€ 60€ 45€ 45€

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
150€ 60€ 45€ 45€

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
170€ 70€ 50€ 50€

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
150€ 60€ 45€ 45€

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
120€ 50€ 35€ 35€

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
90€ 40€ 25€ 25€

Cotisation Echéance 1 : A l'adhésion Echéance 2 : 5 Janvier Echéance 3 : 5 Avril
Virement, Chèque ou Espéces Chèque (fourni à l'adhésion) Chèque (fourni à l'adhésion)
70€ 30€ 20€ 20€

Pour les virements bancaires, préciser le nom et le prénom de l’adhérent·e dans le motif du virement. RIB à télécharger ICI

Pour les espèces, fournir dans une enveloppe avec le nom et le prénom de l’adhérent·e

Pour les chèques, mettre à l’ordre de « ASSG Roller Sports » avec le nom et le prénom de l’adhérent·e au dos

Attestation de cotisation

En cas de besoin d’une attestation de cotisation, merci de nous contacter par mail à rollersports@assg.fr

Informations Adhérent·e

Civilité* :

Nom (MAJUSCULE)* :

Prénom* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Nationalité* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone * :

Email* :

(Cet email sera utilisé pour l'envoi de la confirmation d'inscription)

Informations médicales :

Contact en cas d'urgence

Merci d'indiquer au minimum 1 contact en cas d'urgence (accident, malaise, etc.)

Contact n°1

Lien avec l'adhérent·e :

Nom* :

Prénom* :

Téléphone * :

Email :

Ajouter un 2nd contact d'urgence

Contact n°2

Lien avec l'adhérent·e :

Nom* :

Prénom* :

Téléphone* :

Email :

Règlement intérieur ASSG Roller Sports

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ASSG Roller Sports et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.*

Règlement intérieur Roller Derby Panthers

En m’inscrivant à l'ASSG Roller Sports dans la discipline Roller Derby, je déclare avoir pris également connaissance du règlement intérieur des Roller Derby Panthers et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.*

Assurance

L’adhésion à l’assurance « Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 » proposée par la FFRS est inclue dans la cotisation. Les adhérent·e·s souhaitant souscrire aux garanties complémentaires « Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500 » proposées par la FFRS doivent effectuer les démarches eux-mêmes. Les informations sont disponibles sur le site www.ffroller-skateboard.com et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet.

Je déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS.*

Non, je ne souhaite pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.

Oui, je souhaite souscrire aux garanties complémentaires proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur via le site internet de la FFRS.

Autorisations

Autorisation de soins

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’elles·ils auront désignées à cet effet, à prendre (en cas d’urgence et d’impossibilité à joindre le·s contact·s d’urgence) toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident survenant sur la personne de l’adhérent·e, y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de l’adhésion prise pour l’adhérent·e ci-dessus nommé·e.

Droit à l’image

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’elles·ils auront désignées à cet effet, à capturer l’image de l’adhérent·e lors des entraînements, compétitions ou tout autre événement, et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à but non commercial, et ce, sans contrepartie ni limitation de durée. J’autorise également l’utilisation de la photo de l’adhérent·e sur la licence.

Autorisations parentales (pour les adhérent·e·s mineur·e·s)

Oui, j’autorise l’enfant adhérent·e à pratiquer le Roller en compétition, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.

Oui, j’autorise l’enfant adhérent·e à pratiquer le Roller en compétition dans une catégorie d’âge supérieure, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’elles.ils auront désignées à cet effet, à transporter l’enfant adhérent·e pour lui permettre de participer aux rencontres de son équipe. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour l’enfant adhérent·e.

Téléchargement des pièces

Pour une 1ère adhésion, il est obligatoire de fournir :
• Une photo d’identité récente de l’adhérent·e (pour la licence) :
• Une copie de pièce d’identité de l’adhérent·e (carte d’identité, passeport ou livret de famille) :
En cas d’impossibilité de les télécharger, elles sont à fournir avec le dossier d'adhésion.

Merchandising Hockey

Le club lance en exclusivité cette saison une série de sacs de hockey "Saint Gratien Fossoyeurs".
Ces sacs, aux couleurs du club, se déclinent en 2 modèles et 2 contenances.
Les sacs, sans personnalisation, vous seront présentés au gymnase avant la validation de votre réservation.

Descriptif Tarif & Commande
Sac basique
Sac basique OXELO (sans roues)
Contenance : 100 litres (pour joueur)
60€
Oui, je souhaite réserver cet article.
Sac trolley
Sac trolley OROKS (avec roues)
Contenance : 100 litres (pour joueur)
90€
Oui, je souhaite réserver cet article.
Sac trolley OROKS (avec roues)
Contenance : 145 litres (pour gardien)
110€
Oui, je souhaite réserver cet article.

 
Découvrez le matériel sportif "Saint Gratien Fossoyeurs" en cliquant ICI
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Don

Les Fossoyeurs de Saint-Gratien sont éligibles à la déduction fiscale liée aux dons envers les association sportive d’intérêt général.
Les dons aux associations d’intérêt général ouvrent à une réduction d’impôts de 66% des sommes versées par le donateur, dans la limite de 20% de son revenu imposable. Plus de détails ici
Oui, je souhaite faire un don aux Fossoyeurs de Saint-Gratien.
Montant du don :

Sécurité reCAPTCHA
Cette étape permet de confirmer que vous êtes bien un être humain.
Merci de cocher la case "Je ne suis pas un robot" et de suivre les instructions.

 
Dès la validation de votre adhésion, vous recevrez un email de confirmation d'adhésion.
Si vous ne recevez pas votre email de confirmation d'adhésion, merci de vérifier dans vos "courriers indésirables" (spams).
En cas de problème pour valider votre adhésion, merci de nous contacter à rollersports@assg.fr