Discipline* : ---RollerRoller Hockey

 
Catégorie* : ---JeunesseSenior

 
Catégorie* : ---JeunesseSenior

Informations Adhérent

Civilité* : ---MonsieurMadame

Nom d'usage* : (en Majuscule)

Nom de naissance (si différent) : (en Majuscule)

Prénom* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Commune de naissance* :

Numéro de département de naissance* :

Pays de naissance* :

Nationalité* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone * :

Email* :

(Cet email sera utilisé pour l'envoi de la confirmation d'inscription)

Informations médicales :

Contact en cas d'urgence

Merci d'indiquer au minimum 1 contact en cas d'urgence (accident, malaise, etc.)

Contact n°1

Lien avec l'adhérent : ---MèrePèreAutre

Nom* :

Prénom* :

Téléphone * :

Email :

Ajouter un 2nd contact d'urgence

Contact n°2

Lien avec l'adhérent : ---MèrePèreAutre

Nom* :

Prénom* :

Téléphone* :

Email :

Règlement intérieur ASSG Roller Sports*

 
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ASSG Roller Sports et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.

Assurance*

L’adhésion à l’assurance « Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 » proposée par la FFRS est inclue dans la cotisation. Les adhérents souhaitant souscrire aux garanties complémentaires « Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500 » proposées par la FFRS doivent effectuer les démarches eux-mêmes. Les informations sont disponibles sur le site ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet.

Je déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS.

Non, je ne souhaite pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.

Oui, je souhaite souscrire aux garanties complémentaires proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur via le site internet de la FFRS.

Autorisations

Autorisation de soins

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à prendre (en cas d’urgence et d’impossibilité à joindre les contacts d’urgence) toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident survenant sur la personne de l’adhérent, y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de l’adhésion prise pour l’adhérent ci-dessus nommé.

Droit à l’image

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à capturer l’image de l’adhérent lors des entraînements, compétitions ou tout autre événement, et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à but non commercial, et ce, sans contrepartie ni limitation de durée. J’autorise également les responsables de l’ASSG Roller Sports, la fédération ou ses ligues/comités, à insérer ma photo d’identité sur ma licence et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.

Autorisations parentales (pour les adhérents mineurs)

Oui, j’autorise l’enfant adhérent à pratiquer le Roller en compétition, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.

Oui, j’autorise l’enfant adhérent à pratiquer le Roller en compétition dans une catégorie d’âge supérieure, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à transporter l’enfant adhérent pour lui permettre de participer aux rencontres de son équipe. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour l’enfant adhérent.

Cotisation

Cotisation

Cotisation

Cotisation

Le montant de la cotisation comprend la licence (assurance comprise) à la Fédération Française de Roller Sports (FFRS) et l’adhésion à l’ASSG Roller Sports pour une saison sportive.

En cas de changement de club (mutation), merci de nous prévenir par email à rollersports@assg.fr car une majoration de 16€ peut être ajoutée à la licence par la FFRS.

Don à l'ASSG Roller Sports

L'ASSG Roller Sports est éligible à la déduction fiscale liée aux dons envers les association sportive d’intérêt général. Les dons aux associations d’intérêt général ouvrent à une réduction d’impôts de 66% des sommes versées par le donateur, dans la limite de 20% de son revenu imposable. Plus de détails ici Souhaitez-vous faire un don à l'ASSG Roller Sports, en plus de votre adhésion? Oui, je souhaite faire un don de : € Non, je ne souhaite pas faire de don.

Don aux Saint-Gratien Fossoyeurs

Les Saint-Gratien Fossoyeurs sont éligibles à la déduction fiscale liée aux dons envers les association sportive d’intérêt général. Les dons aux associations d’intérêt général ouvrent à une réduction d’impôts de 66% des sommes versées par le donateur, dans la limite de 20% de son revenu imposable. Plus de détails ici Souhaitez-vous faire un don aux Fossoyeurs de Saint-Gratien, en plus de votre adhésion? Oui, je souhaite faire un don de : € Non, je ne souhaite pas faire de don.

Pour les virements bancaires, préciser le nom et le prénom de l’adhérent dans le motif du virement.

Pour les espèces, fournir dans une enveloppe avec le nom et le prénom de l’adhérent.

Pour les chèques, mettre à l’ordre de « ASSG Roller Sports » avec le nom et le prénom de l’adhérent au dos.

Attestation de cotisation

En cas de besoin d’une attestation de cotisation, merci de nous contacter par email à rollersports@assg.fr

Merchandising Roller Hockey

Le club lance cette saison une nouvelle gamme textile exclusive "Saint Gratien Fossoyeurs" en partenariat avec la marque Bauer.

Descriptif	Tarif & Commande
	Tshirt Fossoyeurs 2020-2021 15€ Oui, je souhaite être recontacté·e pour commander cet article.
	Survêtement capuche Bauer/Fossoyeurs 70€ au lieu de 124,95€ Oui, je souhaite être recontacté·e pour commander cet article.
	Polo Bauer/Fossoyeurs 25€ au lieu de 39,95€ Oui, je souhaite être recontacté·e pour commander cet article.
	Veste Bauer/Fossoyeurs 60€ au lieu de 99,95€ Oui, je souhaite être recontacté·e pour commander cet article.
Découvrez le merchandising "Saint Gratien Fossoyeurs" en cliquant ICI
Découvrez le matériel sportif "Saint Gratien Fossoyeurs" en cliquant ICI

Merchandising Roller Hockey

Pièces à fournir

Pour une 1ère adhésion en Roller Jeunesse, il est nécessaire de déposer ici :
• Une photo d’identité récente de l’adhérent (pour la licence) * : (5mb maximum)
• Une pièce d’identité de l’adhérent (carte d’identité, passeport ou livret de famille) * : (5mb maximum)
• Une attestation médicale pour les mineurs (pour la licence) * : (5mb maximum)

Pièces à fournir

Pour une 1ère adhésion en Roller Senior, il est nécessaire de déposer ici :
• Une photo d’identité récente de l’adhérent (pour la licence) * : (5mb maximum)
• Une pièce d’identité de l’adhérent (carte d’identité, passeport ou livret de famille) * : (5mb maximum)
• Une attestation médicale pour les majeurs (pour la licence) * : (5mb maximum)

Pièces à fournir

Pour une 1ère adhésion en Roller Hockey Jeunesse, il est nécessaire de déposer ici :
• Une photo d’identité récente de l’adhérent (pour la licence) * : (5mb maximum)
• Une pièce d’identité de l’adhérent (carte d’identité, passeport ou livret de famille) * : (5mb maximum)
• Un certificat médical rempli par le médecin (pour la licence) * : (5mb maximum)

En attente du certificat médical

Pièces à fournir

Pour une 1ère adhésion en Roller Hockey Senior, il est nécessaire de déposer ici :
• Une photo d’identité récente de l’adhérent (pour la licence) * : (5mb maximum)
• Une pièce d’identité de l’adhérent (carte d’identité, passeport ou livret de famille) * : (5mb maximum)
• Un certificat médical rempli par le médecin (pour la licence) * : (5mb maximum)

En attente du certificat médical

Pour un renouvellement, il est nécessaire de déposer ici :
• Un certificat médical ou une attestation médicale, selon la liste "Renouvellement" (pour la licence) * : (5mb maximum)

En attente du certificat médical

Validation de l'adhésion

Dès la validation de votre adhésion, vous recevrez un email de confirmation d'adhésion.
Si vous ne recevez pas votre email de confirmation d'adhésion, merci de vérifier dans vos "courriers indésirables" (spams).

En cas de problème pour valider votre adhésion, merci de nous contacter à rollersports@assg.fr