Fiche de renseignements 2018-2019
* : Champ obligatoire

Informations Adhérent·e

Type* :

Discipline & Catégorie* :

Civilité* :

Nom (MAJUSCULE)* :

Prénom* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Nationalité* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone * :

Email* :

(Cet email sera utilisé pour l'envoi de la confirmation d'inscription)

Contact en cas d'urgence

Merci d'indiquer au minimum 1 contact en cas d'urgence (accident, malaise, etc.)

Contact n°1

Lien avec l'adhérent·e :

Nom* :

Prénom* :

Téléphone * :

Email :

Contact n°2

Lien avec l'adhérent·e :

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Email :

Règlement intérieur

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ASSG Roller Sports et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.*

Assurances

L’adhésion à l’assurance « Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 » proposée par la FFRS est inclue dans la cotisation. Les adhérent·e·s souhaitant souscrire aux garanties complémentaires « Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500 » proposées par la FFRS doivent effectuer les démarches eux-mêmes. Les informations sont disponibles sur le site www.ffroller-skateboard.com et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet.

Je déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS.*

Non, je ne souhaite pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.

Oui, je souhaite souscrire aux garanties complémentaires proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur via le site internet de la FFRS.

Autorisations

Autorisation de soins

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’elles·ils auront désignées à cet effet, à prendre (en cas d’urgence et d’impossibilité à joindre mon référent d’urgence) toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident survenant sur la personne de l’adhérent·e, y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de l’adhésion prise pour l’adhérent·e ci-dessus nommé·e.

Droit à l’image

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’elles·ils auront désignées à cet effet, à capturer l’image de l’adhérent·e lors des entraînements, compétitions ou tout autre événement, et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à but non commercial, et ce, sans contrepartie ni limitation de durée. J’autorise également l’utilisation de la photo de l’adhérent·e sur la licence.

Autorisations parentales (pour les adhérent·e·s mineur·e·s)

Oui, j’autorise l’enfant adhérent·e à pratiquer le Roller en compétition, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.

Oui, j’autorise l’enfant adhérent·e à pratiquer le Roller en compétition dans une catégorie d’âge supérieure, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’elles.ils auront désignées à cet effet, à transporter l’enfant adhérent·e pour lui permettre de participer aux rencontres de son équipe. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour l’enfant adhérent·e.

Cotisation
* : Champ obligatoire

Mode de paiement* :

Remise ASSG

Une remise de 10% sur la cotisation est applicable si l’adhérent·e ou l’un·e des membres de sa famille proche est déjà inscrit·e dans une autre section de l’ASSG.

Je suis, ou l'un·e des membres de ma famille proche est, déjà inscrit·e dans une autre section de l’ASSG et je souhaite donc bénéficier de la remise ASSG de 10% sur la cotisation.

Section ASSG :

Lien avec l'adhérent·e :

Nom de la personne inscrite dans une autre section de l'ASSG :

Prénom de la personne inscrite dans une autre section de l'ASSG :

Sécurité reCAPTCHA
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Merci de cocher la case "Je ne suis pas un robot" et de suivre les instructions.


Validation d'inscription

Dès la validation de votre inscription, vous recevrez un email de confirmation d'inscription.
Si vous ne recevez pas votre email de confirmation d'inscription, merci de vérifier dans vos "courriers indésirables" (spams).
En cas de problème pour valider votre inscription, merci de nous contacter à rollersports@assg.fr