Formulaire d'adhésion - Saison 2019-2020
* : Champ obligatoire

Type d'adhésion* :

Numéro de licence :

Catégorie* :

Jeune fille née en 2007 et après

Type de pratique* :

Cotisation

Cotisation
175€

Cotisation

Cotisation
155€

Cotisation

Cotisation
135€

Cotisation

Cotisation
135€

Cotisation

Cotisation
75€

Le montant de la cotisation comprend la licence (assurance comprise) à la Fédération Française de Tennis de Table (FFTT) et l’adhésion à l’ASSG Tennis de Table pour une saison sportive.

Remise ASSG

Une remise de 10% sur la cotisation est applicable si l’adhérent ou l’un des membres de sa famille proche est déjà adhérent à l’ASSG Tennis de Table ou dans une autre section de l’ASSG.

Je suis, ou l'un des membres de ma famille proche est, déjà adhérent à l’ASSG Tennis de Table ou dans une autre section de l’ASSG et je souhaite donc bénéficier de la remise ASSG de 10% sur la cotisation.
Section ASSG * :
Lien avec l'adhérent * :
Nom de la personne déjà adhérente à l’ASSG Tennis de Table ou dans une autre section de l’ASSG * :
Prénom de la personne déjà adhérente à l’ASSG Tennis de Table ou dans une autre section de l’ASSG * :

 
Mode de paiement

Facilité de paiement en plusieurs fois (uniquement par chèques)

Mode de paiement* :

Mode de paiement* :

Utilisation de Coupon Sport

Pour les virements bancaires, préciser le nom et le prénom de l’adhérent dans le motif du virement. RIB à télécharger ICI

Pour les espèces, fournir dans une enveloppe avec le nom et le prénom de l’adhérent.

Pour les chèques, mettre à l’ordre de « ASSG Tennis de Table » avec le nom et le prénom de l’adhérent au dos.

Pour les chèques, mettre à l’ordre de « ASSG Tennis de Table » avec le nom et le prénom de l’adhérent au dos.
Pour la facilité de paiement en plusieurs fois, préciser la date d'encaissement au dos de chaque chèque.

Suppléments

Suppléments sportifs

Je souhaite participer au Critérium Fédéral Individuel

Détails Tarif
Né en 2001 et avant 44€ par personne
Né en 2002 et après Gratuit

Tarif
Gratuit

Je souhaite participer à la Coupe du Val d'Oise

Tarif
24€ par équipe

Je souhaite participer au Championnat de France par équipe

Tarif
Gratuit

Je souhaite participer au Championnat Jeunes par équipe (uniquement né en 2002 et après)

Tarif
Gratuit

Je souhaite participer au Championnat de Paris par équipe

Tarif
Gratuit

Suppléments matériels

Je souhaite acheter le maillot du club (obligatoire pour les compétitions par équipe)

Tarif
25€

Informations Adhérent

Civilité* :

Nom (MAJUSCULE)* :

Prénom* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Nationalité* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone * :

Email* :

(Cet email sera utilisé pour l'envoi de la confirmation d'inscription)



Informations médicales :

Contact en cas d'urgence

Merci d'indiquer au minimum 1 contact en cas d'urgence (accident, malaise, etc.)

Contact n°1

Lien avec l'adhérent :

Nom* :

Prénom* :

Téléphone * :

Email :

Ajouter un 2nd contact d'urgence

Contact n°2

Lien avec l'adhérent :

Nom* :

Prénom* :

Téléphone* :

Email :

Règlement intérieur ASSG Tennis de Table

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ASSG Tennis de Table et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.*

Autorisations

Autorisation de soins

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Tennis de Table ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à prendre (en cas d’urgence et d’impossibilité à joindre les contacts d’urgence) toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident survenant sur la personne de l’adhérent, y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de l’adhésion prise pour l’adhérent ci-dessus nommé.

Droit à l’image

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Tennis de Table ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à capturer l’image de l’adhérent lors des entraînements, compétitions ou tout autre événement, et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à but non commercial, et ce, sans contrepartie ni limitation de durée. J’autorise également l’utilisation de la photo de l’adhérent sur la licence.

Autorisations parentales (pour les adhérents mineurs)

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Tennis de Table ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à transporter l’enfant adhérent pour lui permettre de participer aux rencontres de son équipe. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour l’enfant adhérent.

Sécurité reCAPTCHA
Cette étape permet de confirmer que vous êtes bien un être humain.
Merci de cocher la case "Je ne suis pas un robot" et de suivre les instructions.

 
Dès la validation de votre adhésion, vous recevrez un email de confirmation d'adhésion.
Si vous ne recevez pas votre email de confirmation d'adhésion, merci de vérifier dans vos "courriers indésirables" (spams).
En cas de problème pour valider votre adhésion, merci de nous contacter à tennistable@assg.fr